Форма № 10

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

Государственная регистрация расторжения брака 

назначена на | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
о себе:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | | неполное высшее | | среднее | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | | основное | | начальное
| | | Начальное
| | | Не имею

В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)

Место 
жительства

Документ, удостоверяющий личность: | | |
| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)